案發(fā)經(jīng)過

事發(fā)電梯口一段長約50秒的監(jiān)控視頻中顯示，2015年7月26日10時(shí)09分51秒左右，向柳娟和兒子童童乘電梯到七樓。在快到時(shí)，向柳娟提前提舉起穿著短衣短褲的童童。10時(shí)10分11秒，電梯升到頂部，向柳娟從站立的梯級(jí)向前踏上電梯的迎賓踏板。電梯口站著兩名制服女工作人員，正在說著什么，另一名女工作人員手拿掃帚，從電梯口附近走過。

突然，向柳娟腳下的踏板松動(dòng)發(fā)生翻轉(zhuǎn)，向柳娟的雙腿落入電梯內(nèi)?？呻娞萑栽谶\(yùn)轉(zhuǎn)，向柳娟雙手奮力向前托舉遞出孩子，電梯口的女工作人員將孩子接過，放到身后。兩秒鐘的手足無措之后，兩名女工作人員上前拉住了向柳娟的雙手。向柳娟也全力向前使勁，試圖自救，但已經(jīng)于事無補(bǔ)。

10時(shí)10分19秒，在踏上松動(dòng)踏板短短8秒之后，向柳娟已經(jīng)不見了蹤影。

當(dāng)日下午2點(diǎn)左右，向柳娟被救出，但已無生命跡象。

涉事電梯

該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動(dòng)扶梯；制造單位為申龍電梯股份有限公司，制造許可證編號(hào)為TS2310040-2016，出廠日期為2014年7月1日，設(shè)備型號(hào)為FML30-1000，出廠編號(hào)為SL/F0798；安裝單位為湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司，安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號(hào)為TS3342432-2016；維修保養(yǎng)單位為湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司；檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院，檢驗(yàn)合格日期2015年3月16日。

事發(fā)原因

湖北省特種設(shè)備事故調(diào)查處理中心工程師、事故技術(shù)調(diào)查組成員徐義介紹，事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，事故發(fā)生的主要原因包括四個(gè)方面：

1、直接原因

前沿板與中間蓋板之間連接出現(xiàn)松動(dòng)。

據(jù)介紹，自動(dòng)扶梯兩端分別為上機(jī)房和下機(jī)房。上機(jī)房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級(jí)的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。自動(dòng)扶梯正常運(yùn)行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。發(fā)生事故時(shí)，當(dāng)事人踏在已松動(dòng)翹起的蓋板1最末端時(shí)，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機(jī)房驅(qū)動(dòng)站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級(jí)回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。

2、間接原因

商場應(yīng)急處置措施不當(dāng)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位。

據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故5分鐘前，商場工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動(dòng)翹起現(xiàn)象，報(bào)告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應(yīng)急處置措施。另外，公司在電梯安全監(jiān)管大會(huì)戰(zhàn)自查工作中未落到實(shí)處，并缺少對(duì)員工進(jìn)行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致事故現(xiàn)場工作人員未能及時(shí)關(guān)停電梯。

3、主要原因

蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，3塊蓋板尺寸與圖紙不符。

報(bào)告認(rèn)定，申龍電梯該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，容易導(dǎo)致松動(dòng)和翹起，安全防護(hù)措施考慮不足。同時(shí)，有關(guān)制造單位對(duì)出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)品安裝成型后3塊蓋板間水平活動(dòng)范圍過大。

4、次要原因

維保公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全。報(bào)告認(rèn)定，德富機(jī)電未填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有5次記錄未經(jīng)安良百貨人員簽字確認(rèn)。